發布日期：2017-01-09
會議現場
“兩票制”時間軸
2016年4月6日，國務院常務會議審議深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務時，明確要求推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”。
2016年8月19日，全國衛生與健康大會也明確提出實施藥品采購“兩票制”改革。
2016年10月23日，在《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發<國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見>的通知》中，推廣了福建等地公立醫療機構藥品采購“兩票制”的經驗。
2016年12月30日，中央全面深化改革領導小組召開第31次會議研究進一步改革完善藥品生產流通使用政策，再次強調要完善藥品、耗材、醫療器械采購機制，推行藥品購銷“兩票制”改革。
官方解讀
國務院醫改辦專職副主任
國家衛生計生委體改司司長 梁萬年
1“兩票制”意義何在?
一是有利于規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格。
二是有利于加強藥品監管，實現藥品質量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全。
三是有利于凈化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為。
四是有利于深化藥品領域改革，助推企業的轉型升級、做大做強，提高行業的集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。
2全國推開，定在2018年
《通知》明確，公立醫療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。
藥品生產、流通企業銷售藥品應當按照發票管理的有關規定，開具增值稅專用發票或者普通發票，發票的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。
流通企業購進藥品應主動向生產企業索要發票。
公立醫療機構在藥品驗收入庫時必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。
公立醫療機構不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具由生產企業提供的進貨發票的證據，以便互相印證。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化的手段驗證“兩票制”。
3加強監督檢查，確保落地落實
各省(區、市)藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監督管理，對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送的資格，并列入藥品采購不良記錄。
衛生計生、中醫藥行政部門要加強對公立醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，對索票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員的責任。
食品藥品監督管理部門要將藥品生產、流通企業實行“兩票制”情況納入對企業監督檢查的范圍，對涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。
稅務部門要加強對藥品生產、流通企業和醫療機構的發票管理，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度。
4四種情況有特別規定
一是順應現代藥品企業發展趨勢，對藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業所設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司(全國僅限一家商業公司)，境外藥品國內總代理(全國僅限一家國內總代理)可視同生產企業。對藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。
二是為保障基層藥品的有效供應，規定藥品流通企業為特別邊遠、交通不便的鄉(鎮)和村級醫療衛生機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。
三是為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，可實行特殊處理。
四是對麻醉藥品和第一類精神藥品流通經營，仍按國家現行規定執行。
福建省試點情況
福建省醫保辦處長張煊華
福建省作為綜合醫改的試點省份，在全國首個推行了“兩票制”。在2009年，在全省藥品采購供應工作中堅持并認真執行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一采購、統一定價、統一配送。明確配送費控制標準，減少流通環節，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。
1主要做法
一，明確“兩票制”的界定，遏制掛票、走票行為。
福建省明確藥品采購采取招生產企業，實行統一配送的模式，讓生產企業與流通企業的責任連帶起來。
對“兩票制”進行了界定，就是生產企業向配送企業開具的發票為第一票，配送企業向醫療機構開具的發票為第二票。明確第一票與第二票之間的配送費用的差價標準，實行進二驗一的手段。通過相關主管部門的監管，遏制掛票走票現象，規范了藥品流通行為。
二，提高藥品配送集中度，降低配送費用。
通過全省公立醫療機構基本藥物配送企業的遴選，公開遴選出11家基本藥物配送企業作為該省基本藥物的配送企業，規定各個采購片區配送企業不能超過10家，配送片區跟基金統籌層次是相適應。
福建省的基金都已經實行了四級統籌，就是說一個設區市一個采購片區。通過遴選采購企業，有效促進藥品配送企業的兼并重組和整合，全省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業的集中度，降低了流通成本。
對于基本藥物，取消分片配送模式，實行全省統一配送，實行全省統一配送以后，配送費用由原來的5%—8%降低為3%—5%，所以配送費用節省下來，意味著藥價也降下來了。
三，制定嚴格的政策，遏制藥品流通亂象。
福建省為了能夠打好這一組合拳，新組建了福建省醫保辦。福建省醫保辦承擔醫療保障相關政策的制定、醫保基金的監督管理、醫療服務價格的談判調整、藥品耗材的聯合采購配送和結算管理、定點醫藥機構管理、醫療行為的監督管理、醫療保障信息系統建設等職責。
醫保辦成立后，很快出臺了兩個文件，第一個是《關于進一步打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為的通知》，不執行“兩票制”，虛開增值稅發票，進行過票、洗錢，生產的藥品耗材通過代理商以底價包銷、層層代理促銷方式，由醫藥代表以回扣、財物等方式賄賂醫保定點醫療機構、醫務人員進行促銷，賄賂醫療保障系統管理人員，不守誠信，無正當理由不按時供貨等行為的，都記入“黑名單”。藥品耗材配送企業如果不執行“兩票制”，虛開增值稅發票，幫助不法藥商過票、洗錢，惡意配合藥品耗材生產企業賄賂醫務人員的，也記入“黑名單”。
此外，為了推進“兩票制”的落實，出臺第二個文件，就是實行全省的醫保醫師代碼管理，專門建立了醫保醫師的代碼庫，從制度上規范醫生不能亂開藥、開貴藥，不能收受回扣，為“兩票制”的落實奠定基礎。
目前，福建省正在著手改變采購規則，從招標采購改變為陽光采購。同時，還按照“四通用”的規則，即通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝，重新編制醫保目錄和藥品采購目錄。實行以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購，目的就是為了促進“兩票制”的進一步落實。
答記者問
會議現場
會議現場
21世紀經濟報道記者:我有兩個問題，一是技術問題，實行“兩票制”以后，醫院取得的發票如何驗證真偽?二是針對藥價虛高的問題，應該盡快建立起藥物經濟學評價制度，想請問對于這個制度的建立，現在推進的情況如何?有什么困難?謝謝。
國家稅務總局貨物勞務稅司副巡視員張衛：為了適應稅收現代化建設的需要，減輕納稅人的負擔，提高稅收增收管理效率，稅務總局充分利用互聯網等現代信息技術，對增值稅發票管理系統進行了全面升級和改造，形成了全新的系統，這個系統可以及時準確、準確、完整的獲取發票的信息，這個系統從2015年開始在全國推行，我們今年開通了全國增值稅發票查驗平臺，從今年1月1日起，包括醫院在內的所有單位和個人，無論在什么地方，哪個地區開具的增值發票，都可以登陸我們統一的增值稅發票查驗平臺，對專用發票、普通發票、還是機動車發票、電子發票進行查驗，平臺提供包括清單在內的全票面信息的查驗，比如，以醫院購進藥品發票為例，可以通過查驗平臺對發票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面的查驗。
通過這個系統，方便了廣大納稅人和社會公眾。同時，提高了整個社會的管理效能，醫療單位可以通過這個系統來查驗發票數據。同時為醫院的管理、藥品的管理提供更加便利的條件，能夠更好地服務于醫療體制改革。同時，有助于“兩票制”的順利實施。謝謝。
國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年：第二個問題問的是非常好的。首先，我們這次做的改革主要是針對藥價虛高，降低藥價虛高，這是我們非常重要的措施之一，也是目標之一。現在，國內所使用的、臨床上所使用的藥品，還是有一部分藥價虛高，這次公立醫院改革的全面推開，建立公立醫院改革運行新機制，其實我們的主要切入點就是從藥品的流通領域擠出虛高的水分，擠出來水分空間后合理提高醫務勞務的技術價值，實行騰籠換鳥，這是我們一直推行的。所以肯定有一部分藥品藥價是虛高的，而且虛高的原因是眾多的，但流通領域的環節過多，再加上一些過票、洗錢等等的情況，更進一步抬高了虛高的價格，這是我們整治的重點。
第二個方面，如何使藥品能夠真正保障是安全有效、質量可靠、價格合理，這是我們對藥品在臨床使用一個最重要的原則。從國際經驗來看，藥品最核心的功能是保障安全和有效，在此基礎上就要考慮它的經濟效益的問題，這是國際上的通用做法。我們國家過去在選擇藥品時，實際也采用了這些辦法，但是從制度上、推進的力度上還需要進一步加大，現在國家層面也正在進一步加快如何對現行已上市藥品，比如對仿制藥要做質量和療效一致性評價。另外，對同樣都達到安全和有效要求的基礎上，誰的最經濟、最有效率，要用經濟學的方法來做，現在我們正在加快制定這方面的相關政策，來推進這方面的工作。
新華社記者：有兩個問題想請教梁司長。一是如何保障“兩票制”的落地，“兩票制”實施后怎么樣保障邊遠地區藥品的供應?二是關于藥價的，從公立醫院取消藥品加成到現在推行“兩票制”，國家在推出一系列政策后，將對降低虛高藥價產生多大的影響?謝謝。
國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年：我們八部門聯合印發的“兩票制”實施意見的通知，實際上從政策層面上規定了“兩票制”的基本概念、實施范圍以及相關部門各自在推行兩票中的職責，以及對一些特殊情況，我們做了一些規定。但真正落實的主體還是地方，地方要按照我們的要求，在這個精神下結合實際、確保“兩票制”的落實到位。地方相關部門必須各司其職，確保“兩票制”的落地。《通知》明確要求，自發文之日起，應該按照“兩票制”來執行。
真正要讓它落地有幾點是最關鍵的：一是必須嚴格執行藥品購銷票據管理的規定。稅務總局和我們一起在做這個文的時候，我們認為這是最關鍵的一條，必須要嚴格執行票據管理規定。“兩票制”實際是從發票入手的，是從源頭上來控制的，對藥品的生產企業、流通企業和醫療機構，如何對發票進行管理，在《通知》上都提出了明確的要求。
二是要鼓勵地方創造條件支持“兩票制”的落實。一個方面是支持建設全國性的、區域性的藥品物流園區和配送中心，要推進多倉協同配送，要允許藥品經營企業異地建倉，在省域內跨地域使用本企業符合條件的藥品倉庫等等，各個地方政府要緊密配合，允許異地建倉，允許多倉協同配送，但是不要開票，要支持這一項改革政策。剛才福建省做了介紹，全省的基本藥物由過去的區域性的配送到現在全省統一配送，實際上非常重要，必須要創造條件，否則我們就很難順暢地配送到每一個醫療機構。
三是加強對“兩票制”落實情況的監督檢查。我們要求藥品集中招標采購機構要將“兩票制”的執行情況作為藥品企業的投標中標和配送的必備條件。就是說投標時企業必須要承諾實行“兩票制”。在制作招標文件時，也要把“兩票制”作為必備條件，這是從源頭上把關。再就是對衛生計生和中醫藥管理部門，必須強化對醫療機構執行“兩票制”的監督檢查。醫療機構在進貨時，不僅要求配送企業提供發票，而且必須要求配送企業提供生產企業那一票，并進行驗證，這也是醫療機構的責任。衛生計生和中醫藥部門必須要加強這方面的檢查，藥監部門必須對企業實施“兩票制”納入日常檢查范圍，稅務部門要加強對“兩票制”，尤其是對購銷發票和逃稅漏稅的稽查力度，相關各個部門都要共同發力，加強配合。
四是要加強政策解讀，營造良好的社會氛圍。“兩票制”是流通領域的一個重大改革，一定要把改革的必要性、改革的意義、改革對老百姓所帶來的好處講清楚。讓我們的企業能夠理解我們為什么要推行這項改革。
剛才你提到對一些邊遠地區的配送問題，這次在文件上也做了特別的規定。我們國家各個地方的情況不一樣，地大物博，有一些很邊遠的地方，如果嚴格“兩票制”，可能在短期內很難保證藥品的及時供應和配送。為了有效解決這個問題，文件上規定對一些特別邊遠、交通不便的地方，可以在執行“兩票制”的基礎上再開一次票。目前是為了保證這些地區老百姓藥品的及時供應。但是限定只能為鄉鎮衛生院或村級醫療衛生機構配送，在邊遠地區的縣級以上的公立醫療機構還是必須要堅定不移的執行“兩票制”。我們為什么強調“特別邊遠、交通不便”，就是這個口子也不能放得太大。中央各有關部門要實時進行督察，否則撕開一個口子，撕得越來越大，“兩票制”很難真正落實到位。(截止至1月9日上午11:13)
來源：米內網原創
